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第十四期職工醫療互助保障辦法及相關表格
發表日期:2018-12-19 08:42 閱讀次 【字體大?。?span>

  (參加保障期限:2019年1月1日至12月31日)

  為發揚工人階級團結友愛、互助互濟的光榮傳統,幫助患病職工減輕醫療負擔,給予困難職工更多的幫助,本著“獻愛心、送保障”原則,制定本辦法。

一、保障對象

  第一條 凡本市機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位(包括省部屬在廈單位)未達到法定退休年齡、身體健康的在職從業人員,均可依據自愿原則,由其本人所在單位工會統一組織參加保障。原則上,職工人數在一千人以下(不含)的,參加保障人數應不低于本單位從業人員總數的80%;職工人數在一千人以上(含)的,應不低于本單位從業人員總數的50%。

  第二條 單位辦理參加醫療互助保障須提供以下材料:

  1、能正確反映本單位本季度或上一季度從業人員人數的報表復印件一份;

  2、填寫《廈門市職工醫療互助保障參加保障憑單》一式兩聯,并加蓋參加保障單位的工會印章;

  3、參加保障的職工名冊(excel格式)紙質和電子文檔各一份。名冊須按“序號、姓名、身份證號碼、會員卡(銀聯卡)號、性別、是否本市戶口”六個欄目填寫并加蓋單位工會印章。

  4、參加本期保障活動的繳費證明。

二、保障計劃和保障費

  第三條 每人每年60元參加保障計劃。

  第四條 每人只能交納一份保障費,參加一份互助保障,享受一份保障服務,保障期滿不返還保障費。

三、保障期限

  第五條 本期活動保障期限為一年,自參加保障單位按要求向市總工會交齊參加保障材料并繳納保障費的次日零時起,至一年保障期滿日的二十四時止。第十三期(2018年度)活動保障期限未滿的,仍適用第十三期保障辦法。

四、保障服務

  第六條 職工自參加醫療互助保障始為被保障人。被保障人享有以下保障服務:

 

 

  第七條 被保障人在本保障周期內患本辦法所指一類以上的重大疾病,重大疾病補助金只能申領一份;因事故致殘鑒定傷殘等級(1-10級),又符合本辦法規定的重大疾病的,申請只以其中一個保障責任為限,不能重復申請,給付相關補助金后,重大疾病及事故致殘補助即告終止。

  第八條 被保障人在本保障周期前已經確診患有本辦法規定的重大疾病,該種重大疾病及其并發癥在本保障周期內不再享受重大疾病補助待遇,但被保障人新生其他重大疾病的,仍可申領重大疾病補助。

  第九條 保障期滿,保障責任即告終止。

  第十條 在職職工每年可辦理一次醫療互助保障?;?、事業、企業職工由本單位工會集中辦理;未達建會條件的小微企業職工、靈活就業人員每年6月份到所屬職工服務站辦理。

五、除外責任

  第十一條 非在職或已達到法定退休年齡的被保障人,不予提供各項補助(慰問)金的保障服務,法定退休年齡達到之前已參加的除外。

  第十二條 被保障人發生下列情形之一,不予提供住院相關補助金保障:

  1、欺騙、故意行為;

  2、因醉酒、斗毆致傷或故意自傷,或因故意犯罪或拒捕致傷;

  3、酒后駕駛、無有效執照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動、助動交通工具;被保障人負主要及以上責任的交通事故;

  4、進行保胎醫療行為,或不符合計劃生育政策的懷孕、流產、墮胎、分娩等;

  5、在縣級以下醫療機構和非指定或認定的醫療機構(包括國外、境外醫院,康復醫院、病房,聯合診所、民辦醫院、私人診所、家庭病床等)住院;

  6、常規健康檢查、療養,特別護理、康復性治療,或以物理治療為主的醫療行為;

  7、整容、整容手術、美容、美容手術、矯形、矯形手術、外科整形手術、變性手術、預防性手術(如預防性闌尾切除),但因意外傷害所致的矯形、矯形手術、外科整形手術不在此限;

  8、超出普通住院床位費的費用部分。

  第十三條 被保障人發生下列情形之一,不予提供重大疾病補助金補助:

  1、在參加本保障前已患有的同一大類重大疾??;

  2、有隱瞞病史、偽造或篡改病史以及其他各種欺騙、作弊行為;

  3、被醫院錯誤診斷為患重大疾??;

  4、雖確診重大疾病但未經住院治療;

  5、因主觀故意行為致傷,被有關部門認定應負主要及以上責任。

  第十四條 被保障人發生下列情形之一,不予提供事故致殘補助金或職工亡故慰問金:

  1、被故意殺害、故意傷害;

  2、自身疾病、自傷、自殺,或因故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強制措施導致;

  3、斗毆、醉酒、主動吸食或注射毒品;

  4、酒后駕駛、無證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;

  5、戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

  6、核爆炸、核輻射或核污染;

  7、因妊娠(含宮外孕)、流產、分娩(含剖宮產)導致的傷害;

  8、因醫療事故、藥物過敏或精神和行為障礙導致的傷害;

  9、從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

  10、因主觀故意行為導致的傷害事故,被有關部門認定應負主要及以上責任。

六、申請與給付

  第十五條 職工申請醫療互助保障以下補助金,應提供相應材料。

  1、申請一般住院補助和職工住院自付費用補助應提供

 ?。?)《廈門市職工醫療互助保障住院補助金申請表》;

 ?。?)出院記錄復印件;

 ?。?)經基本醫療保險結算后的醫療費用憑據復印件;

 ?。?)被保障人的身份證復印件。

  2、申請重大疾病補助金應提供

 ?。?)《廈門市職工醫療互助保障重大疾病補助金申請表》;

 ?。?)住院病歷(入院記錄);

 ?。?)相關病理及檢查報告;

 ?。?)出院記錄或小結;

 ?。?)被保障人的身份證復印件。

  其中,(2)、(3)、(4)項需加蓋醫院復印專用章(紅色)。

  3、申請事故致殘補助金應提供

 ?。?)《廈門市職工醫療互助保障事故致殘補助金申請表》;

 ?。?)被保障人所在單位出具的事故證明原件及復印件;

 ?。?)法定傷殘鑒定機構出具的殘疾鑒定證明及復印件;

 ?。?)被保障人的身份證復印件。

  4、申請職工亡故慰問金應提供

 ?。?)《廈門市職工醫療互助保障職工亡故慰問金申請表》;

 ?。?)公安機關或醫療機構出具的死亡證明或公安機構出具的有標注死亡時間的戶口注銷證明;

 ?。?)被保障人的身份證復印件。

  第十六條 申領各類補助金、慰問金應在被保障人出院或被首次確診患重大疾病180天內向廈門市總工會職工醫療互助保障辦公室提出。逾期未提出申請,即視為放棄。因特殊情況無法按規定辦理的應事先向市總工會報備。

  各項補助金經廈門市總工會職工醫療互助保障辦公室審核后,在20個工作日內通過被保障人工會會員卡(或銀行卡)轉賬支付。

七、管理與監督

  第十七條 廈門市職工醫療互助保障管理委員會對職工醫療互助保障活動實施指導、管理和監督。廈門市職工醫療互助經費審查委員會對互助經費使用實施監督和審查。

  第十八條 廈門市職工醫療互助保障管理委員會對活動開展情況定期與不定期進行檢查、抽查。

  第十九條 參加醫療互助保障的單位或個人弄虛作假騙取補助金保障的,應取消該單位或個人本期全部保障服務,所騙取補助金予以追回。情節嚴重的,將在全市通報,并追究該單位領導和經辦人員的責任。

八、附則

  第二十條 本辦法自2019年1月1日起施行。

  第二十一條 辦理職工醫療保障所需制式表格,均可在“廈門工會網(//www.fyruw.icu/HYPERLINK "//www.fyruw.icu/)/")/辦事大廳/醫療互助”欄目下載。

  第二十二條 本辦法由廈門市職工醫療互助保障管理委員會負責解釋。


  附注:

  一、重大疾病范疇(31種)

  本辦法保障范圍內所指的重大疾病,必須符合以下定義:

  1、各種原發性惡性腫瘤(原發性癌癥)

  指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內:(1)原位癌;(2)相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血??;(3)相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??;(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌);(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

  2、急性心肌梗塞

  指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件:

  (1)典型臨床表現,例如急性胸痛等;

  (2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;

  (3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化;

  (4)發病90天后,經檢查證實左心室功能降低,如左心室射血分數低于50%。

  3、腦中風后遺癥

  指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

  4、重大器官移植術或造血干細胞移植術

  重大器官移植術,指因相應器官功能衰竭,已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。造血干細胞移植術,指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤,已經實施了造血干細胞(包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞)的異體移植手術。

  5、冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)

  指為治療嚴重的冠心病,實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍。

  6、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)

  指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達到尿毒癥期,經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。

  7、多個肢體缺失

  指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。

  8、急性或亞急性重癥肝炎

  指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死,導致急性肝功能衰竭,且經血清學或病毒學檢查證實,并須滿足下列全部條件:(1)重度黃疸或黃疸迅速加重;(2)肝性腦??;(3)B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮;(4)肝功能指標進行性惡化。

  9、良性腦腫瘤

  指腦的良性腫瘤,已經引起顱內壓增高,臨床表現為視神經乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等,并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,并須滿足下列至少一項條件:(1)實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術;(2)實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。

  10、慢性肝功能衰竭失代償期

  指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件:(1)持續性黃疸;(2)腹水;(3)肝性腦??;(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內。

  11、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

  指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

  12、植物狀態

  指由于疾病或意外導致腦部嚴重損失所造成的一種特殊類型的意識障礙,是一種覺醒而無意識的狀態,患者對自身及周圍環境完全缺乏意識,但其下丘腦及腦干功能基本保存。判斷標準可根據我國最新的PVS診斷標準。因故意行為,酗酒及藥物濫用導致的植物狀態不在此保障范圍。

  13、雙耳失聰

  指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失,在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下,平均聽閾大于90分貝,且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。

  14、雙目失明

  指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失,雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件:(1)眼球缺失或摘除;(2)矯正視力低于0.02(采用國際標準視力表,如果使用其它視力表應進行換算);(3)視野半徑小于5度。

  15、癱瘓

  指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失,指疾病確診180天后或意外傷害發生180天后,每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬,或不能隨意識活動。

  16、心臟瓣膜手術

  指為治療心臟瓣膜疾病,實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。

  17、嚴重阿爾茨海默病

  指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失,臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退,其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,且自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。神經官能癥和精神疾病不在保障范圍內。

  18、嚴重腦損傷

  指因頭部遭受機械性外力,引起腦重要部位損傷,導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙,指腦損傷180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

  19、嚴重帕金森病

  是一種中樞神經系統的退行性疾病,臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件:(1)藥物治療無法控制病情;(2)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。繼發性帕金森綜合征不在保障范圍內。

  20、嚴重Ⅲ度燒傷

  指燒傷程度為Ⅲ度,且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。

  21、嚴重原發性肺動脈高壓

  指不明原因的肺動脈壓力持續性增高,進行性發展而導致的慢性疾病,已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限,達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級,且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。

  22、嚴重運動神經元病

  是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病,包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

  23、語言能力喪失

  指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力,經過積極治療至少12個月(聲帶完全切除不受此時間限制),仍無法通過現有醫療手段恢復。精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內。

  24、重型再生障礙性貧血

  指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件:(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷;(2)外周血象須具備以下三項條件:①中性粒細胞絕對值=0.5×09/L;②網織紅細胞<1%;③血小板絕對值=20×09/L。

  25、主動脈手術

  指為治療主動脈疾病,實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈,不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。動脈內血管成形術不在保障范圍內。

  26、嚴重的多發性硬化

  指因中樞神經系統脫髓鞘而導致的不可逆的身體部位的功能障礙,需由神經科專科醫生提供明確診斷,并有CT或核磁共振檢查結果診斷報告。不可逆的身體部位功能障礙指診斷為功能障礙后需已經持續180天以上。由神經科專科醫生提供的明確診斷必須同時包含下列內容:(1)明確出現因視神經、腦干和脊髓損傷而導致的臨床表現;(2)神經系統散在的多部位病變;(3)有明確的上述癥狀及神經損傷反復惡化、減輕的病史紀錄。

  27、嚴重的1型糖尿病

  嚴重的1型糖尿病為由于胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高,且已經持續性地依賴外源性胰島素維持180天以上。須經血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定,結果異常,并由內分泌科專科醫生明確診斷。并需滿足下述至少1個條件:(1)已出現增殖性視網膜病變;(2)須植入心臟起搏器治療心臟??;(3)因壞疽需切除至少一個腳趾。

  28、侵蝕性葡萄胎(或稱惡性葡萄胎)

  該類疾病是指異常增生的絨毛組織浸潤性生長浸入子宮肌層或轉移至其他器官或組織的葡萄胎,并已經進行化療或手術治療的。該類疾病保障僅限于女性。

  29、系統性紅斑狼瘡并發重度的腎功能損害

  該類疾病是指一種自身免疫性結締組織病,于體內有大量致病性自身抗體和免疫復合物,造成組織損傷。系統性紅斑狼瘡的診斷必須經專科醫生明確診斷,并須同時滿足下列條件:(1)臨床表現至少具備下列條件中的4個:①蝶形紅斑或盤形紅斑;②光敏感;③口鼻腔黏膜潰瘍;④非畸形性關節炎或多關節痛;⑤胸膜炎或心包炎;⑥神經系統損傷(癲癇或精神癥狀);⑦血象異常(白細胞小于4000/靗或血小板小于100000/靗或溶血性貧血)。(2)檢測結果至少具備下列條件中的2個:①抗dsDNA抗體陽性;②抗Sm抗體陽性;③抗核抗體陽性;④皮膚狼瘡帶試驗(非病損部位)或腎活檢陽性;⑤C3低于正常值。(3)狼瘡腎炎致使腎功能減弱,內生肌酐清除率低于每分鐘30ml。

  30、嚴重的原發性心肌病

  指不明原因引起的一類心肌病變,包括原發性擴張型心肌病、原發性肥厚型心肌病及原發性限制型心肌病三種,病變必須已造成事實上心室功能障礙而出現明顯的心功能衰竭(指按照美國紐約心臟協會心功能分類標準心功能達四級*),且有相關住院醫療記錄顯示四級心功能衰竭狀態持續至少180天。繼發于全身性疾病或其它器官系統疾病造成的心肌病變不在保障范圍內。

  31、白血病指造血組織中的白細胞及幼稚細胞呈腫瘤增殖,白細胞的量和質發生變化,系造血系統的惡性腫瘤。

  二、新生兒特定先天性疾病范疇(12種)

  本辦法保障范圍內所指的新生兒特定先天性疾病,系指新生兒一出生時就具有的、符合以下定義所述條件的疾病或疾病狀態,其名稱和定義如下:

  1、唐氏綜合癥:又稱21三體綜合征、先天愚型,其細胞遺傳學特征是第21號常染色體呈三體征。臨床主要特征為智能障礙、特殊面容和體格發育落后,并可伴有多發畸形,確診需作染色體檢查。

  2、聯體兒:指因單卵雙胎在妊娠早期發育過程中未能分離或分離不完全,導致身體中某一部位相互連接在一起,有頭部、胸部、臍部等聯結方式。

  3、法洛氏四聯癥:指由室間隔缺損,肺動脈狹窄,主動脈騎跨及右心室肥厚四種畸形組成。

  4、完全性大動脈轉位:指肺動脈和主動脈血管相互移位,大動脈與心室之間的連結關系顛倒,即主動脈出自右心室,肺動脈出自左心室。

  5、顯性顱裂:指在胚胎發育過程中因前神經管閉合障礙,導致顱骨缺損,軟組織膨出,根據膨出的軟組織可分為腦膜膨出、腦膜腦膨出。

  6、顯性脊柱裂:又稱囊性脊柱裂、開放性脊柱裂,指在胚胎發育過程中因后神經管閉合障礙,導致椎管閉合不全,軟組織從椎管內膨出,根據膨出的軟組織可分為脊膜膨出、脊膜脊髓膨出。

  7、先天性腦積水:指因各種先天因素引起腦脊液在腦室系統內大量蓄積,導致顱內壓升高、腦室擴張,不伴有原發性腦萎縮,伴有或不伴有頭圍增大。

  8、先天性室間隔缺損:指分隔左心室和右心室的心室間隔發育不全,心室間隔上存在孔道,導致左心室和右心室間存在血液分流。

  9、肺動脈瓣狹窄:指右心室與肺動脈交接處的肺動脈瓣狹窄,導致血液自右心室流出障礙。

  10、主動脈瓣狹窄:指左心室與主動脈交接處的主動脈瓣膜狹窄,導致血液自左心室流出障礙。

  11、三尖瓣閉鎖:指因分隔右心房和右心室的瓣膜發育異常,缺乏三尖瓣組織,瓣孔缺如,導致血液自右心房流至右心室阻滯。

  12、主動脈弓縮窄:指主動脈血管在主動脈弓處發生的先天性狹窄畸形。

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